FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko zgłaszającego*:

Nazwa firmy:

NIP*:

Telefon kontaktowy*:

Adres email*:

Adres instalacji urządzenia:

Godziny otwarcia placówki:

Model urządzenia*:

Numer seryjny*:

Opis usterki:

Czy urządzenie objęte jest gwarancją?:*
TakNie

Do napraw gwarancyjnych wymagane jest przedstawienie kopii dowodu zakupu. Wgraj plik:

  Zapoznałam/-em się z Informacją dotyczącą ochrony danych osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) w zakresie podanym w formularzu, w celu realizacji usługi serwisowej.*

  Zapoznałam/-em się z Regulaminem Serwisu MEDIF sp. z o.o. sp.k. i akceptuję jego zapisy.*

*pola obowiązkowe